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| お名前 ※ (例)埼学 花子 | 
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| 姓 名 | 
| フリガナ ※ (例)サイガク ハナコ | 
| セイ メイ | 
| 性別 ※ | 
| Email(半角)※ | 
| 電話番号 | 
| 郵便番号 ※ | 
| ※半角数字- | 
| ご住所 ※ | 
| 都道府県※ 市区町村※ 例: 川口市木曽呂 番地※ 例: 1-2-3 建物名 例: 〇〇マンション101号室 | 
| 希望学部?学科 ※ | 
| 学部人間学部人間文化学科 人間学部心理学科 人間学部子ども発達学科 経済経営学部経済経営学科 大学院大学院経営学研究科博士前期課程 大学院経営学研究科博士後期課程 大学院心理学研究科修士課程 大学院子ども教育学研究科修士課程 その他まだ決めていない | 
| 資料請求 ※ | 
| 資料請求する 資料請求しない | 
| オープンキャンパス参加申し込み ※ | 
| 12月20日(土) 参加しない | 
| 平日の大学見学の申し込み | 
| ?オープンキャンパスとは別の日の施設見学や入試相談を希望する場合のみ「希望する」を選択してください。 希望しない 平日の日中に連絡がとれる電話番号 「希望する」にチェックを付けた方は大学からの連絡をお待ちください。 メールでの連絡をご希望の方は、「nyushi@saigaku.ac.jp」からのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。 受信設定をされていない場合、確認メール等が届かないことがあります。 設定をしていてもメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。 | 
| 高校名又は大学名 ※ | 
| ※「○○県立」や「私立」の入力は不要です | 
| 学年 ※ | 
| 自由記入欄 その他ご質問などお気軽にご記入ください。 |